ひとりの失敗を、みんなの学びに——安心して打ち明けられる審査チームの育て方── 資材審査に必要な力を、個人でなくチームで育てる仕組み

安心して失敗を打ち明けられる空気は、優しさではなく設計でできている。率いる側が何を言い、何を問い、どんな場をつくるか。審査に必要な力を、個人の頑張りでなくチームの仕組みで育てる道筋を、七つの場面からたどる。

01犯人が見つかった日、報告が止まった

その日、私は一枚の患者向け説明資材を後ろから二番目の工程で開いていた。効果を語る一文に、承認された範囲より少しだけ広い言い方が残っていた。誰かが見落とした。すぐに担当者の名前が分かった。若手の彼だった。

私は彼を会議室に呼んで、画面を指しながら「なぜこれを通したのか」と問い詰めた。声を荒らげたつもりはない。ただ、彼が縮こまっていく様子は、いまでもはっきり思い出せる。彼は「すみません」を繰り返した。私はそのとき、正しいことをしたと思っていた。原因をはっきりさせ、二度と起きないよう釘を刺した、と。

ところが、その週から彼の質問がぱたりと減った。前は「この表現、境目が微妙なんですが」と気軽に持ってきていた。それがなくなった。持ってこなければ叱られない。だから彼は黙って、自分ひとりで判断するようになった。そして、ひとりの判断は、二人で見れば気づいたはずのものを見逃す。報告が減ると、見落としが増える。見落としが増えると、私はまた誰かを問い詰める。私はこの悪循環（報告が減る→見落としが増える→また問い詰める）を、自分の手で回していた。

あとで知ったのが、心理的安全性（＝ばかにされたり罰せられたりする心配なく、思ったことや失敗を口に出せるチームの状態）という考え方だ。ハーバードの研究者エイミー・エドモンドソンは、病院の医療チームを調べていて、奇妙な結果にぶつかった。仲の良い、雰囲気の良いチームほど、記録上のミスの報告が多かったのだ。最初は「良いチームほどミスが多いのか」と読み違えそうになる。よく調べると逆だった。良いチームはミスを隠さず口に出していただけで、悪いチームはミスがあっても黙っていた。報告の数が多いのは、失敗が多いからではなく、失敗を打ち明けられるからだった。

私が彼にしたのは、その打ち明ける道を一本、自分の手で断つことだった。犯人は見つかった。でも、次の失敗は見えなくなった。

02良いチームを分けていたのは、頭の良さではなかった

もう何年か前、私は一度、審査班に「優秀な人だけ」を集めたことがある。読みの速い人、規制の細部に強い人、指摘の鋭い人。名簿を眺めて、これは強いチームになると思った。個人の力を足し算すれば、と。

ところが、うまく回らなかった。指摘は多いのに、なぜか同じ種類のミスが繰り返し漏れる。あとで分かった。みんな自分の担当箇所は完璧に見るのに、「これは自分の担当か微妙だ」という境目の一文だけは、誰も声に出して拾わなかったのだ。「そんなことも分からないのか、と思われたくない」。優秀な人ほど、その気持ちが強かった。能力は高い。でも、打ち明けられない空気の中では、その能力はチームの外に出てこない。足し算のつもりが、引き算になっていた。

同じ問いに、グーグルも大がかりに取り組んでいる。プロジェクト・アリストテレス（＝「良いチームの条件は何か」を社内の何百ものチームを調べて探した研究）だ。彼らは最初、優秀な人を集めれば良いチームになる、という当たり前の答えを裏づけるつもりだった。ところが、メンバーの学歴や個々の能力を並べても、良いチームと平凡なチームの差は説明できなかった。誰がいるかより、どう関わっているか。差を一番よく分けていたのは、心理的安全性だった。

ここは慎重に言いたい。能力が要らない、という話ではない。読みの速さも規制の知識も、審査には欠かせない。ただ、その力が働くには、力を出せる土台が先に要る。「これ、分からないんですが」と言えること。「私の見落としかもしれません」と先に出せること。土台がないと、集めた優秀さは机の引き出しにしまわれたまま出てこない。

私はあの「優秀な班」を思い出すたび、順番を間違えていたと感じる。人を選ぶより先に、選んだ人が口を開ける場所をつくること。強いチームは、賢い人の集まりではなく、正直でいられる人の集まりのほうに近かった。

03その失敗は、どの失敗か

ある週、私は三つの差し戻しを机に並べていた。どれも「ミス」と記録には書いてある。だが並べて見ると、まるで別の生き物だった。

一つ目は、確認する項目の一覧に印を付け忘れた見落とし。読めば誰でも気づく、単純なうっかりだった。二つ目は、ある薬の効き目をどこまで書いてよいか、規制の読み方が人によって割れる込み入った案件。担当者が悩んだ末に、線を一本引き間違えていた。三つ目は、これまで社内に前例のない形の説明資材で、若い担当者が新しい見せ方に挑んで、思わぬところでつまずいたものだった。

恥ずかしい話をする。以前の私は、この三つを同じ顔で叱っていた。「なぜ間違えたのか」を、同じ口調で、同じ渋い表情で問い詰めていた。三人とも同じように肩を落として帰っていく。けれど、印を付け忘れた人と、前例のない資材に挑んでつまずいた人を、同じように扱うのは、どう考えても筋が違う。

経営学者のエイミー・エドモンドソン（＝組織のチームと学びを長く研究してきた人）は、失敗を三つに分けて考えるよう説く。同じ「失敗」という言葉でくくると、大事な違いが見えなくなるからだ。

三つを一括りにして同じ強さで叱ると、いちばん困ったことが起きる。三つ目の、挑戦から生まれた賢い失敗まで「叱られるもの」になってしまう。すると誰も新しいことをやらなくなる。前例のある無難な資材だけが机に並び、うっかりだけは相変わらず起きる。最悪の組み合わせだ。だから私は、記録に「ミス」と一言で書くのをやめた。まずこの失敗はどの箱に入るのかを、本人と一緒に見分けるところから始めるようにした。

04責めない、でも責任は消えない

「責めない文化にしよう」。そう決めた次の月、私はひやりとした。ある担当者が、締め切りに追われて、二重に確認する手順をわざと飛ばしていた。幸い大事には至らなかった。本人は「忙しくて、つい」と言う。私は口を開きかけて、危うく「まあ、人間だからね」と流しそうになった。

その一言は、うっかりの見落としに対してなら正しい。けれど、忙しさを言い訳に、決めた手順をわざと飛ばしたことに同じ言葉を使ったら、それは優しさではなく、危険な近道を見て見ぬふりすることになる。安心して打ち明けられる場をつくることと、危ない近道を見逃すことは、まったくの別物だ。ここを混ぜると、せっかくの「責めない文化」が、ただの「甘い職場」に化ける。

航空や医療の安全の研究から広まった公正な文化（just culture＝責めはしないが、責任は残す、という線の引き方）という考え方がある。人はなぜ間違えるのかを長く調べた心理学者ジェームズ・リーズンらが、その土台をつくった。責めない文化でも、責任そのものは消えない。消してはいけない。鍵は、行いを三つに分けて扱うことだ。

大事なのは順番だ。近道をした担当者を、私はまず責めなかった。頭ごなしに叱れば、次からは近道そのものを隠す。隠されたら、いちばん危ない。だから最初に「なぜ飛ばしたのか」を聞いた。すると、確認手順が実態に合わず、二重になった無駄な部分があると分かった。仕組みの側にも直すところがあったのだ。

それでも、手順を飛ばした事実は残る。「気持ちは分かる」と受け止めることと、「だから飛ばしていい」は違う。私はその線を、本人の前ではっきり言葉にするようにした。あなたを責めているのではない。ただ、この近道だけは繰り返してはいけない、と。安心は、責任をなくすことでは生まれない。何を打ち明けても人格を否定されないと分かること、そのうえで直すべきは一緒に直すと信じられること。その二つがそろって、はじめて人は本当のことを話してくれる。

05上に立つ人が、まず教わる

入って半年ほどの担当者が、ある資材（＝医師や患者に薬の説明をするための冊子やスライド）の一行を指さして、こう言った。「この書き方、少し引っかかります」。効き目を伝えるグラフの目盛りが、途中から間隔を変えて描かれていた。私は口を開きかけた。「ああ、それは前もそういう形だったから、たぶん問題ないよ」と。長く見てきた資材の、見慣れた作りだったからだ。

言いかけて、止めた。「たぶん」で流そうとしている自分に気づいたからだ。かわりに聞いた。「なぜ、引っかかったの？」。答えを渡すより先に、問いを返す。組織心理を研究したエドガー・シャインは、これを謙虚な問いかけ（humble inquiry＝自分が答えを持っていないところから、相手に本気で尋ねる姿勢）と呼んだ。上の立場の人間が「教える」より「教わる」側に回ると、下の人は口を開きやすくなる。

その担当者は、目盛りの間隔が途中で変わると、実際より効き目が大きく見えてしまう、と説明した。聞いているうちに、私は自分の見落としに気づいた。長年「前からこうだった」で通してきたその作りは、見る人に誤解を与えかねないものだった。慣れが、私の目を曇らせていた。若い担当者の「引っかかり」が、私の盲点を照らした。

ここで働いていたのは、もう一つの力だ。エイミー・エドモンドソンらが指摘したリーダーの受け入れ（leader inclusiveness＝「あなたの考えを聞かせてほしい」と上の人が態度で示すこと）。言葉だけでなく、身を乗り出して聞く、遮らない、その場で否定しない。こうした小さな振る舞いが積み重なると、部下も安心して口を開くようになる。逆に、上の人が最初のひと言を遮った瞬間、次の指摘は永遠に出てこない。

私は今でも、部下の違和感を流しかける自分を何度も捕まえる。そのたびに、答えを飲み込んで問い返す。「なぜ、そう感じた？」。この一言は、相手のためだけの言葉ではない。私自身が、まだ気づいていないものを教わるための入り口だ。上に立つ人が最初に手放すべきは、答えを持っているふりだ。

06起きたことを、責めずに全員で見直す短い会

大きな案件が一段落した金曜の夕方、私たちは十五分だけ集まる。長い反省会ではない。コーヒーを片手に、ホワイトボードの前に立つ。私が最初に書くのは、いつも決まった二つの問いだ。「何がうまくいったか」と「どこでヒヤリとしたか」。

この短い会には、名前がある。アフター・アクション・レビュー（＝起きたことを、責めずに全員で見直す短い会）。もとは訓練の場で使われていた方法だ。大事なのは、これを「誰の失敗か」を裁く場にしないこと。ある担当者が承認前の資料を危うく見逃しかけた、という出来事があっても、私たちは「〇〇さんのミス」とは書かない。「二重確認の手順に、抜ける隙間があった」と、出来事の側に言い換えて並べる。

なぜ、そこまで言葉に気をつかうのか。人は、自分が責められると身構える。身構えると、都合の悪いことを隠す。隠されると、同じ落とし穴に次の人がまた落ちる。エドモンドソンが繰り返し示したのは、安心して打ち明けられる場（＝失敗を口にしても罰されないと皆が信じている状態）でこそ、チームは学び続けられるという事実だ。個人の反省文は、書いた本人の記憶にしか残らない。手順の書き換えは、チーム全員の明日を変える。

先ほどの「危うく見逃しかけた」出来事は、この十五分を経て、確認表に一行が加わった。承認前の資料には、色つきの付箋を必ず貼る。たったそれだけの変更だ。でも、それ以来、同じヒヤリは起きていない。失敗が、一人の胸に沈む後悔で終わらず、チームの手順に刻まれて、次の誰かを守る。

振り返りの会を閉じるとき、私はいつも思う。ここで拾えた小さなヒヤリの一つひとつが、まだ見ぬ大きな事故を、静かに一つずつ潰しているのだと。責めない、という選び方は、甘さではない。同じ失敗を繰り返さないための、いちばん確かなやり方だ。

07力は伸ばせる、という前提の上で

新人のAさんが、私の席の横で肩を落としていた。差し戻した資材の指摘の一覧を手に、「同じことを、また言われました」とつぶやく。二週間前にも、効能・効果の表現が承認された範囲を少しはみ出していた。今回も、別の資材で似たはみ出しが起きていた。Aさんは「私、この仕事に向いていないのかもしれません」と言った。私はその言葉に、少し身構えた。

「向いていない」。この言葉は、便利すぎる。一度そう決めてしまえば、それ以上考えなくてよくなる。落ち込むのは苦しいけれど、原因を「素質」に押し込めてしまうほうが、実は楽なのだ。伸ばす努力をしなくて済むから。でも、二度同じ指摘を受けたことと、その人に素質がないことは、まったく別の話だ。同じ指摘が続くのは、たいてい、指摘の意味がまだ本人の腑に落ちていないだけのことだ。

心理学者のキャロル・ドゥエック（＝人の「思い込みの型」を長年研究した米国の学者）は、人が能力についてどう考えているかで、その後の伸び方が変わることを示した。能力は生まれつき決まっていて動かせない、と考える人（＝固定型の考え方）は、失敗を「自分の限界の証拠」として受け取り、難しいことを避けるようになる。逆に、能力は練習と工夫で伸ばせる、と考える人（＝成長型の考え方、growth mindset）は、失敗を「まだ通っていない道の途中」として受け取り、もう一歩踏み込む。持って生まれた頭の良さの話ではない。同じ失敗を前にして、心の中でどちらの物語を語るか、という話だ。

私はAさんに、指摘の一覧をもう一度一緒に開こうと言った。「向いていないかどうか」ではなく、「どこで判断が分かれたか」を見るために。すると、一度目と二度目のはみ出しには、同じ癖があった。効能の言い換えを、良かれと思って一歩だけ足していたのだ。読み手に親切にしたい、という善意が、承認された範囲の外へ半歩出ていた。素質の問題ではなかった。「親切」と「正確」がぶつかったとき、正確を先に置く。その一点が、まだ体に入っていなかっただけだ。それが見えた瞬間、Aさんの表情が変わった。「向いていない」が「まだ通っていない道」に置き換わった、その顔だった。

前回・第12回『資材審査に求められる力』では、一人ひとりが身につけたい力を書いた。読み手の誤解を先回りして見つける目、規制の言葉を一次資料まで戻して確かめる手、そして「親切」より「正確」を先に置く判断。あれは個人の話だった。この回で書き足したいのは、その力は一人では育たない、ということだ。同じ指摘を二度受けたAさんが、それを隠さずに私の横で落ち込めたこと。それ自体が、チームで力を育てる入口だった。もしAさんが「また間違えた」を一人で抱え込み、こっそり直して黙っていたら、あの癖は誰にも見えないまま三度目を待っていただろう。

ドゥエックの考え方には、率いる側への注文が隠れている。成長型の物語は、放っておいて勝手に芽生えるものではない。「あなたはよく失敗を持ってきてくれた」と受け取る側がいて初めて、失敗は恥から教材に変わる。逆に、失敗を持ってきた人が一度でも冷たくされれば、次からその人は口をつぐむ。安心して打ち明けられる空気は、一度つくれば済むものではない。毎朝、率いる側の一言と表情で、つくり直され続けるものだ。私が眉をひそめた半秒を、Aさんはきっと見ていた。

だから、この連載を閉じる言葉は、誰かへの励ましではなく、自分への注文にしたい。同じ指摘を二度受けた人が、三度目の前に「実は」と切り出せるかどうか。それは本人の素質ではなく、私が毎日つくる空気で決まる。力は伸ばせる——その前提を、まず率いる側の私が、自分の振る舞いで証明し続けなければならない。ひとりの失敗を、みんなの学びに変える場所は、立派な仕組みの中ではなく、落ち込んだ人の横に座る、そのひとつひとつの半秒の中にある。